麻醉对产妇及胎儿的影响

产科麻醉虽然在技术上并不复杂，但其风险却相对较高。首先，在妊娠期间，孕妇的生理发生了明显的变化，对产科麻醉会直接或间接地产生影响，严重时甚至危机孕妇生命；其次，麻醉的技术和药物会对孕妇和胎儿产生不同程度的影响；再者，妊娠合并的一些疾病以及剖宫产的相关并发症使麻醉风险大增。因此，麻醉师不仅要提供良好的麻醉以使手术顺利进行，更要保障孕妇和婴儿的安全。

怀孕期间孕妇生理的改变

一、呼吸系统的改变

在怀孕期间，孕妇肺功能最明显的变化是功能余气量的变化。在妊娠期间，功能余气量减少了15－20％。（1）这主要是由于子宫增大导致隔肌上抬所致。功能余气量的减少使孕妇氧的储存能力明显减少。补呼气量和余气量减少约20％，潮气量增加40％，而肺总量基本保持不变。孕妇腹式呼吸减弱，主要以胸式呼吸为主，因此全身麻醉时注意避免抑制胸时呼吸，硬膜外麻时平面不可过高。

孕妇氧耗比非妊娠妇女增高约20％，（2）这是因为孕妇本身代谢增加以及胎儿的原故。储氧能力的减少和氧耗的增加使孕妇更容易发生缺氧，因此麻醉时应保障孕妇充足的氧供。孕妇的每分钟通气量增高约50％，这主要是由于潮气量的增加，心率增快也有一定的作用。通气量增加使动脉PaCO2减至约32mmHg,但动脉血的PH值维持正常，这是由于血液中碳酸氢盐代偿性的减少所致。动脉血氧分压轻度增高，氧合血红蛋白离解曲线右移，这有利于氧在组织的释放。

在分娩期间，特别是第一和第二产程，由于疼痛难忍，孕妇的每分钟通气量和氧耗剧增，比非妊娠妇女增高约300％，导致孕妇低CO2血症(PaCO2降至20mmHg或更低)，PH值升高（PH7.55）。呼吸性碱中毒可使血管收缩，影响胎儿血供。另外，在宫缩的间歇其，由于疼痛缓解，血中低PaCO2可使孕妇呼吸减弱，可导致缺氧，对孕妇和胎儿不利。硬膜外分娩镇痛可有效地消除分娩疼痛，消除过度通气，降低氧耗，有利于孕妇和胎儿。

在怀孕期间，孕妇呼吸道粘膜的毛细血管都处于充血状态，更易引起出血和水肿。因此，全麻气管插管时操作务必要熟练、轻柔，避免反复操作，气管导管的口径比非妊娠妇女要小（6.5－7.0mm）。

二、心血管系统的改变

怀孕期间，孕妇心输出量逐渐增加，至足月时约增高30－40％，这是由于心脏每搏输出量增加以及心率增快所致。孕妇外周循环的阻力降低，因此动脉压维持不变。孕妇血容量显著增加，足月时约增加35－40％，（3）但孕妇红细胞计数降低，这是因为血浆的增长速度要明显高于红细胞，导致相对性的贫血。尽管血液被稀释，但怀孕妇女的循环系统却处于高凝状态，这是由于凝血因子VII、VIII、X以及血浆纤维蛋白原增加所致。

虽然孕妇循环的血容量增加，但孕妇处于平卧位时却容易发生低血压。增大的子宫压迫下腔静脉导致回心血量减少，从而导致低血压的发生。增大的子宫也可压迫腹主动脉，使子宫的血供减少，对胎儿不利。

临产时有许多因素可增加心脏和循环的负荷。第一产程时子宫收缩可使回心血量明显增加，心排血量可暂时增加20％左右，第二产程时孕妇屛气动作可使腹内压显著升高，增加回心血量加重心脏负担。同样，剖宫产时孕妇循环系统也会发生明显的波动。胎儿取出时，腹腔压力骤减，大量血液聚集于腹腔，使回心血量骤减，导致血压明显降低；子宫收缩后大量的血液又被挤回心脏，使心脏负荷加重。心血管功能良好的孕妇一般可良好耐受这种循环波动，但对于原本就有心脏病的孕妇，各种并发症发生的几率明显增加，如心率衰竭，肺水肿等。因此行剖宫产时，麻醉师应严密监测血流动力学的改变，积极处理。