【药品名称】
通用名：糠酸氟替卡松维兰特罗吸入粉雾剂（Ⅲ）
商品名：万瑞舒
【生产企业】
Glaxo Operations UK Limited
【成份】
本品为复方制剂，其活性成分为糠酸氟替卡松和三苯乙酸维兰特罗。
【作用与适应症】
哮喘
本品适用于成人哮喘患者的维持治疗，其中包括规律吸入糖皮质激素，并“按需”吸入短效β2-受体激动剂治疗控制不佳的成人哮喘患者。
慢性阻塞性肺病（COPD）
本品100μg/25μg适用于吸入支气管扩张剂后FEV1占正常预计值百分比<70%，且规律应用支气管扩张剂治疗情况下，仍有急性加重史的成人COPD患者的维持治疗。
【规格】
糠酸氟替卡松维兰特罗吸入粉雾剂(Ⅱ)：糠酸氟替卡松100μg与三苯乙酸维兰特罗（以维兰特罗计）25μg；
糠酸氟替卡松维兰特罗吸入粉雾剂(Ⅲ)：糠酸氟替卡松200μg与三苯乙酸维兰特罗（以维兰特罗计）25μg。
【用法用量】
哮喘
成人
每日一次吸入本品100μg/25μg{糠酸氟替卡松100μg与三苯乙酸维兰特罗（以维兰特罗计）25μg}或200μg/25μg{糠酸氟替卡松200μg与三苯乙酸维兰特罗（以维兰特罗计）25μg}。
患者吸入本品后15分钟内通常有肺功能的改善。
但是，应告知患者为了维持控制哮喘症状，需每日规律用药，即便没有症状，也应继续使用。
如果在两次给药之间出现了哮喘症状，应该吸入短效β2-受体激动剂用于迅速缓解症状。
对于需要吸入中低剂量糖皮质激素并联合应用长效β2-受体激动剂的成人，应考虑使用100μg/25μg作为起始剂量。如果患者使用100μg/25μg治疗控制不佳，可考虑增加剂量至200μg/25μg，从而进一步改善哮喘控制。
医生应定期对患者进行再评估，使患者保持一直使用最佳剂量的糠酸氟替卡松/维兰特罗，必须根据医嘱进行剂量调整。应将剂量调整至可维持症状控制的最低剂量。
对于需要吸入较高剂量糖皮质激素并联合应用长效β2-受体激动剂的成人患者，应考虑使用200μg/25μg作为起始剂量。
最大推荐剂量可考虑增加至200μg/25μg，每日一次。
应根据疾病的严重程度，给予哮喘患者含恰当糠酸氟替卡松（FF）剂量的本品规格。
17岁及以下的青少年和儿童：
尚未确定17岁及以下的青少年和儿童应用本品治疗哮喘的安全性和有效性。
目前尚无数据。
慢性阻塞性肺病（COPD）
成人
每日一次吸入本品100μg/25μg。
患者吸入本品后16-17分钟内通常有肺功能的改善。
特殊人群：
老年患者（>65岁）：无需进行剂量调整（参见【药代动力学】项）。
肾功能不全患者：无需进行剂量调整（参见【药代动力学】项）。
肝功能不全患者：研究结果显示在轻度、中度和重度肝功能不全受试者中糠酸氟替卡松全身暴露量（包括Cmax和AUC）升高（参见【药代动力学】项）。
肝功能不全患者应谨慎使用本品，因其可能出现与皮质激素相关的全身不良反应风险较高。
对于中度或重度肝功能不全患者，本品最大剂量为100μg/25μg（参见【注意事项】项）。
【副作用与不良反应】
安全性特征总结
根据哮喘和COPD大型临床试验的数据，以确定与糠酸氟替卡松/维兰特罗相关的不良反应发生率。在哮喘临床研发项目中，汇总的不良反应评估总共包括了7034名患者。在COPD临床研发项目中，汇总的不良反应评估总共包括了6237名受试者。
使用糠酸氟替卡松/维兰特罗后最常见的不良反应为头痛和鼻咽炎。除肺炎和骨折外，哮喘患者和COPD患者的安全性特征是相似的。在临床研究中，肺炎和骨折是COPD患者中最常见的不良反应。
不良反应的列表
按照系统器官分类和发生频率总结了不良反应列表。发生率定义为：十分常见（≥1/10）；常见（≥1/100且<1/10）；偶见（≥1/1，000且<1/100）；罕见（≥1/10，000且<1/1，000）；十分罕见（<1/10，000）。
在各发生率分类中，按照严重程度递减顺序列出不良反应。
部分不良反应详情
肺炎（参见【注意事项】）2项重复为期1年的临床研究汇总分析（n=3255）中，纳入了在中度到重度（使用支气管扩张剂后FEV1占预计值百分比均值45%，标准偏差(SD)13%）且过去一年中发生过急性加重的COPD患者。结果显示，每1000患者年的肺炎事件例数，在糠酸氟替卡松/维兰特罗200/25μg组为97.9，糠酸氟替卡松/维兰特罗100/25μg组为85.7和维兰特罗25μg组为42.3。
对于重度肺炎，每1000患者年的相应事件例数分别为33.6、35.5和7.6，而对于严重肺炎，每1000患者年的严重肺炎的相应事件例数在糠酸氟替卡松/维兰特罗200/25μg组为35.1，糠酸氟替卡松/维兰特罗100/25μg组为42.9，维兰特罗25μg组为12.1。最后，按照暴露量调整的致死性肺炎例数在糠酸氟替卡松/维兰特罗200/25μg组为8.8，相比较糠酸氟替卡松/维兰特罗100/25μg组为1.5以及维兰特罗25μg组为0。
一项安慰剂对照研究（SUMMIT）中，在有心血管疾病病史或风险增加的中度COPD（筛选时吸入支气管扩张剂后FEV1占预计值百分比平均值为60%）受试者中，糠酸氟替卡松/维兰特罗、糠酸氟替卡松、维兰特罗和安慰剂组中肺炎发生率分别为：不良事件（6%，5%，4%，5%）、严重不良事件（3%，4%，3%，3%）、判定为在治疗期间肺炎导致的死亡（0.3%，0.2%，0.1%，0.2%）；暴露调整率（每1000患者年）为不良事件（39.5，42.4，27.7，38.4）、严重不良事件（22.4，25.1，16.4，22.2）、判定为治疗期间肺炎导致的死亡（1.8，1.5，0.9，1.4）。
在11项哮喘研究的汇总分析中（7，034名患者），每1000患者年中肺炎发生率在糠酸氟替卡松/维兰特罗200/25μg组为18.4，糠酸氟替卡松/维兰特罗100/25μg组为9.6，安慰剂组中为8.0。
骨折
2项重复的12个月研究中共3，255名COPD患者，所有治疗组的骨折发生率均低，糠酸氟替卡松/维兰特罗组（2%）发生率高于维兰特罗25μg组（<1%）。尽管糠酸氟替卡松/维兰特罗组的骨折多于维兰特罗25μg组，但糠酸氟替卡松/维兰特罗组和维兰特罗组中典型的与使用糖皮质激素相关的骨折发生率都<1%（例如，脊柱压缩性骨折/胸腰椎骨折、髋骨骨折和髋臼骨折）。
SUMMIT研究中所有骨折事件的发生率在糠酸氟替卡松/维兰特罗、糠酸氟替卡松、维兰特罗和安慰剂各组中均为2%，通常与使用糖皮质激素相关的骨折发生率在各组中都<1%。所有骨折事件的暴露调整率（每治疗1000患者年）分别为13.6，12.8，13.2，11.5，通常与使用糖皮质激素相关的骨折发生率分别为3.4，3.9，2.4，2.1。
在11项哮喘汇总分析（7，034名患者）中，骨折发生率<1%，且通常与外伤有关。
【禁忌】
本品禁用于严重乳蛋白过敏的患者，禁用于已证明对糠酸氟替卡松、维兰特罗或任何辅料过敏的患者；禁用于哮喘持续状态或其他需要强化措施的COPD或哮喘急性发作的初步治疗。
【注意事项】
疾病加重
本品不用于急性哮喘症状或COPD急性加重的治疗，这种情况下，需要采用短效支气管扩张剂治疗。为了缓解症状需要增加短效支气管扩张剂用量时，则表明疾病控制不佳，医生应该对患者进行再评估。
哮喘或者COPD患者不应在没有医生指导下停用本品，因为停用药物后症状可能复发。
在使用本品治疗过程中，可能出现与哮喘相关的不良事件和症状急性加重。应告知患者，如果在开始应用本品治疗后哮喘症状仍未控制或有加重，应该寻求医生建议并继续治疗。
矛盾性支气管痉挛
矛盾性支气管痉挛可能发生在用药后，并立即出现喘鸣增加。发生时应立即使用短效吸入性支气管扩张剂治疗，应立即停用本品，并进行患者评估，必要时使用替代治疗。
心血管效应
使用拟交感神经药物（包括本品）时，可能出现心血管效应，例如心律失常（室上性心动过速和早搏）。在一项安慰剂对照研究中，在有心血管疾病史或心血管疾病风险增高的中度COPD受试者中使用本品后，心血管事件、严重心血管事件或判定为心血管死亡的风险与安慰剂相比未见增高（参见【副作用与不良反应】），尽管如此，严重心血管疾病或心律失常、甲状腺功能亢进、未纠正的低钾血症患者或容易出现低血钾的患者应慎用本品。
肝功能不全患者
中度至重度肝功能不全患者，应使用100μg/25μg剂量，并应监测患者的全身糖皮质激素相关的不良反应（参见【药代动力学】项）。
全身糖皮质激素作用
所有吸入性糖皮质激素都有可能发生全身性效应，特别是在长期应用高剂量时。发生这些效应的可能性远低于应用口服皮质激素。可能的全身效应包括库欣氏综合征、库欣氏样特征、肾上腺功能抑制、骨密度降低、儿童和青少年生长发育迟缓、白内障和青光眼；更为罕见的有心理或行为效应包括兴奋、睡眠障碍、焦虑、抑郁或易激惹（主要见于儿童）。
肺结核患者、慢性感染或未经治疗感染的患者应慎用本品。
吸入性糖皮质激素的局部效应
在临床试验中，接受糠酸氟替卡松/维兰特罗治疗的受试者发生过口腔和咽部白色念珠菌局部感染。在发生这种感染时，应该在继续糠酸氟替卡松/维兰特罗治疗的同时，进行适当的局部或全身性（即口服）抗真菌治疗，但有时可能需要中断糠酸氟替卡松/维兰特罗治疗。请告知患者在吸入后用水漱口但不吞咽，以帮助降低口咽念珠菌病风险。
视觉障碍
在糖皮质激素的全身和局部使用中有可能报告视觉障碍。当患者出现视力模糊或其他视觉障碍症状时，应考虑建议患者至眼科医生处，对可能出现的包括白内障、青光眼或罕见疾病（如中心性浆液性脉络膜视网膜病变---CSCR，曾在糖皮质激素全身和局部使用后有报告）进行评估。
高血糖
有糖尿病患者血糖升高的报告，应考虑糖尿病史患者应用本品发生血糖升高的风险。
COPD患者中的肺炎
在使用吸入糖皮质激素的COPD患者中，已观察到肺炎发生率增加，包括肺炎导致的住院。有些许证据表明增加类固醇剂量会引起肺炎风险增加，但未能在所有研究中得到结论性的证实。
吸入糖皮质激素类产品引发肺炎风险的程度存在内在差异，目前尚无结论性临床证据。
由于肺炎临床表现与COPD急性加重的症状重叠，医生应该对COPD患者发生肺炎的可能性保持警觉。
COPD患者的肺炎风险因素包括：吸烟、老龄、体重指数低（BMI）和严重COPD。
本品200μg/25μg不适用于COPD患者。与100μg/25μg剂量相比，200μg/25μg剂量并无额外获益，并可能有全身糖皮质激素相关不良反应的潜在风险升高（参见【副作用与不良反应】项）。
哮喘患者中的肺炎
肺炎常见于应用较高剂量的哮喘患者。使用本品200μg/25μg治疗的哮喘患者中肺炎风险在数值上大于使用本品100μg/25μg或者安慰剂的患者（参见【副作用与不良反应】项）。尚无确定的风险因素。
严重哮喘相关事件
LABA单药治疗有可能增加哮喘相关死亡的风险。对照临床试验的现有数据表明，LABA单药治疗可增加儿童和青少年患者的哮喘相关住院风险。
治疗哮喘患者时，医生对长期哮喘控制药物（例如吸入性糖皮质激素）不能充分控制的患者，或者根据疾病严重程度，需要起始联合使用吸入性糖皮质激素和LABA治疗的患者处方糠酸氟替卡松/维兰特罗。
一项为期28周的美国安慰剂对照试验对常规哮喘治疗基础上增加另一种LABA（沙美特罗）与安慰剂的安全性进行了比较，结果显示，在接受沙美特罗治疗的受试者中，哮喘相关死亡增加（13，176名接受沙美特罗治疗的受试者中有13名，13，179名接受安慰剂治疗的受试者中有3名；相对风险：4.37[95%CI：1.25，15.34]）。这种哮喘相关死亡风险增加被认为是LABA（包括维兰特罗，糠酸氟替卡松/维兰特罗中的活性成分之一）的同类效应。
关于ICS/LABA复方制剂的临床研究
为评价与ICS单药相比，LABA与ICS合用是否减少严重哮喘相关事件的风险，在成人和青少年患者中开展了3项大型的，为期26周的多中心研究。其结果显示，与ICS单药相比，ICS/LABA不增加严重哮喘相关事件的风险（包括哮喘相关死亡，气管插管和住院）。
免疫抑制作用
使用抑制免疫系统药物的病人比健康人更容易发生感染。例如，在使用糖皮质激素的易感儿童或成人中，水痘和麻疹的病程可能更严重甚至致死。
在没有这些疾病或接受过适当免疫接种的这类儿童或成年人中，应特别注意避免暴露于本品。糖皮质激素的剂量、给药途径和持续时间如何影响播散性感染的形成风险尚不清楚。亦不清楚基础疾病和/或既往糖皮质激素治疗对风险的作用。
如果患者暴露于水痘，则可能有水痘带状疱疹免疫球蛋白（VZIG）预防治疗的指征。如果患者暴露于麻疹，则可能有肌内注射用混合性免疫球蛋白（IG）预防治疗的指征。（有关完整的VZIG和IG处方信息，请参见相应的药品说明书。）如果出现水痘，可以考虑抗病毒药物治疗。
活动性或陈旧性肺结核感染；全身性真菌、细菌、病毒或寄生虫感染；或眼部单纯疱疹患者应谨慎使用（如需使用）吸入性糖皮质激素。
患者从全身型糖皮质激素治疗转换为本品
从具有全身活性的糖皮质激素转换为吸入性糖皮质激素的患者需要特别注意，因为哮喘患者从全身型糖皮质激素转换为全身生物利用度较低的吸入性糖皮质激素期间及之后，发生过肾上腺功能不全导致的死亡。停用全身性糖皮质激素后，恢复下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）功能需要数月。
之前维持接受20 mg或更高剂量泼尼松（或其等效药物）的患者可能最容易受影响，特别是几乎完全停用其全身糖皮质激素时。在该HPA抑制期间，当暴露于创伤、手术或感染（特别是胃肠炎）或与重度电解质丢失相关的其他病症时，患者可能会出现肾上腺功能不全的症状和体征。
尽管糠酸氟替卡松/维兰特罗可能在COPD或哮喘发作期间控制这些症状，但在推荐剂量下，糠酸氟替卡松/维兰特罗提供的全身糖皮质激素量少于正常生理量，并且不提供应对这些紧急情况所必需的盐皮质激素活性。
在应激、重度COPD急性加重或重度哮喘急性发作期间，应指导已停用全身型糖皮质激素的患者立即恢复口服糖皮质激素（大剂量），并联系其医师，以获得进一步指导。还应指导这些患者随身携带警示卡，注明在应激、重度COPD急性加重或重度哮喘急性发作期间，可能需要补充全身型糖皮质激素的。
需要口服糖皮质激素的患者在转为糠酸氟替卡松/维兰特罗后，应缓慢戒断全身型糖皮质激素用药。可以通过在糠酸氟替卡松/维兰特罗治疗期间每周减少2.5 mg泼尼松日剂量来实现泼尼松减量。在口服糖皮质激素戒断期间，应仔细监测肺功能（FEV1或最大呼气流量）、β受体激动剂使用和COPD或哮喘症状。此外，应观察患者是否出现肾上腺功能不全的症状和体征，例如疲劳、乏力、虚弱、恶心、呕吐和低血压。
将患者从全身型糖皮质激素治疗转为糠酸氟替卡松/维兰特罗可能会显现先前被全身型糖皮质激素治疗抑制的过敏病症（例如鼻炎、结膜炎、湿疹、关节炎、嗜酸性粒细胞性病症）。
在停用口服糖皮质激素期间，尽管呼吸功能得到维持，甚至改善，一些患者可能出现具有全身活性的糖皮质激素戒断症状（例如关节痛和/或肌肉痛、乏力、抑郁）。
合并症
同所有含有拟交感胺的药物一样，糠酸氟替卡松/维兰特罗应慎用于有惊厥性疾病或甲状腺功能亢进的患者以及对拟交感神经胺发生异常反应的患者。据报告，相关β2肾上腺素受体激动剂沙丁胺醇静脉内给药时，会加重既存糖尿病和酮症酸中毒。
辅料
具有半乳糖不耐症、Lapp乳糖酶缺乏症或者葡萄糖-半乳糖吸收不良的罕见遗传性疾病的患者不应使用本品。
其他
尚未进行本品对驾驶或操作机械能力影响的研究。由于糠酸氟替卡松或维兰特罗的药理学特性，预期对这些工作能力没有不良影响。
运动员慎用。本品含糠酸氟替卡松和维兰特罗（三苯乙酸盐形式），需核对世界反兴奋剂组织（WADA）的年度禁用成分列表以确定其是否为运动员允许服用药物。
【药物相互作用】
在临床应用的剂量水平时，由于吸入给药后血浆浓度低，因此，本品不太可能产生具有临床意义的药物相互作用。
与β受体阻滞剂的相互作用
β2-肾上腺素受体阻滞剂可能减弱或拮抗β2-肾上腺素受体激动剂的作用。除非有重要的理由，应避免同时使用非选择性和选择性β2-肾上腺素受体阻滞剂。
与CYP3A4抑制剂的相互作用
由于强效CYP 3A4抑制剂（例如，酮康唑、利托那韦）可能使糠酸氟替卡松和维兰特罗的全身暴露量增加，应避免联合应用，除非获益高于全身糖皮质激素副反应，此情况下应监测患者的全身糖皮质激素副反应。
在健康受试者中开展了本品（200μg/25μg）吸入给药和口服强效CYP3A4抑制剂酮康唑（400mg）重复给药的药物相互作用研究。联合应用可使糠酸氟替卡松的平均AUC（024）和Cmax分别增加36%和33%，糠酸氟替卡松的暴露量增加引起血清皮质醇的0-24小时加权平均降低27%。
联合应用可使维兰特罗的平均AUC（0-t）和Cmax分别增加65%和22%。维兰特罗的暴露量增加没有引起β2-受体激动剂相关的全身作用（心率、血钾或QTcF间期）增加。
与P-糖蛋白抑制剂的相互作用
糠酸氟替卡松和维兰特罗都是P-糖蛋白（P-gp）底物。在一项健康受试者临床药理学研究中，维兰特罗联合应用强效P-gp和中效CYP3A4抑制剂（维拉帕米），结果表明对维兰特罗药代动力学没有明显影响。尚未进行特定P-gp抑制剂联合应用糠酸氟替卡松的临床药理学研究。
拟交感神经药物
与其他拟交感神经药物（单用或作为联合治疗一部分）联合应用可能增加本品的不良反应。本品应避免与其他长效β2-肾上腺素受体激动剂或含有β2-肾上腺素受体激动剂的药品同时使用。
儿童人群
仅进行了成人的药物相互作用研究。
【包装】
每盒内装1个易纳器（ELLIPTA），密封于复合铝箔盒中，盒内放有硅胶干燥剂袋。
易纳器内置2条铝箔泡罩条，每条排列14个或30个泡罩，一条含糠酸氟替卡松100μg或200μg，另一条含三苯乙酸维兰特罗（以维兰特罗计）25μg/泡罩。
14吸/盒，30吸/盒。
【药物分类】
其它抗哮喘吸入剂
